波勝崎（ショップ様用）ファンダイビング利用申込書

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健康診断質問票

・鼓膜せん孔 ・メニエール病 ・中耳炎 ・慢性副鼻腔炎（蓄膿症）・鼻腔閉塞（鼻ポリープ・鼻中隔湾曲）・花粉症 ・歯に補填物による空洞や適合していない義場歯がある ・内因性の気管支喘息 ・自然気胸 ・肺気腫 ・結核 ・肺に空洞が残った結核 ・喫煙による気管支の炎症 ・急性呼吸器感染（風邪、肺炎、気管支炎）・不整脈 ・弁膜症 ・冠動脈疾患 ・心筋症 ・高血圧 ・精神症 ・アルコール中毒 ・神経痛 ・てんかん ・神経疾患 ・偏頭痛 ・頭部外傷後のけいれん発作・脳波異常 ・脳卒中（脳内出血・脳梗塞・くも膜下出血）・関節炎 ・関節リウマチ ・筋肉炎 ・胃、十二指腸潰瘍 ・肝炎 ・膵炎 ・糖尿病 ・甲状腺疾患（内服で調節不可能なもの）・緑内障 ・結膜炎 ・対麻痺 ・妊娠 ・飛行機に乗った時、または車で峠を越えたとき、耳や副鼻腔の圧力平衡がとれず痛みを感ずる ・閉所・高所恐怖症 ・乗り物酔い、船酔いがひどい

私が引率する参加者にはファンダイビング参加当日に上記の病気や症状を持つ者はいません。
また、未成年者の参加者は、保護者の同意の下、ファンダイビングに参加しています。

確認致しました。

ファンダイビング内容確認と危険の告知

　私および私が引率する参加者は、このファンダイビングの潜在的な環境の持つ危険性について充分納得しています。
また、私および私が引率する参加者は、ファンダイビングに参加するために、健康管理に責任を持ち、何らかの異常に気がついた時は速やかに波勝崎ダイビングセンターの担当に連絡し、参加を中止・中断します。
また、私および私が引率する参加者は、私および私が引率する参加者の故意又は過失により、波勝崎ダイビングセンターの担当の安全に基づく指示に従わなかったり、勝手な行動をおこしたりすることが私および私が引率する参加者に危険を招き事故につながる場合もあることの説明を受け、理解しました。
私および私が引率する参加者は、ファンダイビング中は下記の遵守事項を守ります。
ファンダイビング参加者遵守事項
１）波勝崎ダイビングセンターの担当が定めた水中行動の方法を行なうこと。
２）波勝崎ダイビングセンターの担当の計画・指示を守ること。
３）よく整備された器材を使用すること。
４）自己管理により健康な状態を維持すること。
５）水中環境にあった器材を使用すること。

確認致しました。

ファンダイビング開始前の確認書

私および私が引率する参加者について、当日の健康状態等は以下の通りです。
一切の薬物は服用しておりません。健康状態や体のコンディションは良好です。本日の潜水に不安はありません。酒気をおびていません。

確認致しました。

新型コロナウィルス感染予防の為の確認書

新型コロナウィルスに罹患したことのある方はいません。新型コロナウィルスに罹患したことのある方はいます。（すでに完治していて、医師の診断書がある、又は病院の確認が出来る。）新型コロナウィルス罹患者の濃厚接触者ではありません。発熱、のどの痛み、咳、痰、味覚障害、嗅覚障害、聴覚障害、息苦しさ、胸部圧迫感などの症状はありません。

私及び私が引率する参加者には、上記に間違いはありません。

引率責任者の署名

新型コロナウイルスワクチン接種証明

コロナウィルスワクチン接種を引率者が確認しています。

引率責任者の署名